7 สาเหตุ ที่อาจทำให้ผลตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรม (NIPS, NIPT, NIFTY) ผิดพลาด

ปัจจุบันการตรวจ NIPT, NIPS หรือที่เรียกกันตามแบรนด์ต่างๆว่า NIFTY, NGD NIPS, Panorama ฯลฯ นั้นถือว่าเป็นการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์ที่มีประสิทธิภาพดีมาก คือมีความแม่นยำถึง 99.9% เมื่อเทียบกับการเจาะน้ำคร่ำซึ่งมีความเสี่ยงทำให้เกิดการแท้งบุตรได้

แต่เนื่องจากการตรวจชนิดนี้ อาศัยเลือดของแม่เพื่อนำมาตรวจหาส่วนของ DNA จากรกของลูกที่ลอยอยู่ในเลือดของมารดา (cell-free fetal DNA : cffDNA) จึงทำให้โรคบางโรคของแม่สามารถทำให้ผลตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมด้วยวิธี NIPT, NIPS, NIFTY ผิดพลาด หรือตรวจพบความผิดปกติได้

สาเหตุที่ทำให้ผลตรวจ NIPT ออกมาผิดปกติ : มีความเสี่ยงสูง แต่ทารกในครรภ์นั้นปกติ (False positive) มีทั้งสาเหตุจากรก, ทารก และสาเหตุจากมารดา รวมทั้งสิ้น 7 สาเหตุ ดังนี้

สาเหตุจากรก หรือ ทารก

• • Confined placental mosaicism คือการที่ “รก (placenta)” มีภาวะโครโมโซมแตกต่างจากตัวทารกในบางส่วน (อ่านเพิ่มเรื่อง Mosaicism ได้ที่นี่ : Mosaic)

• • vanishing twin คือการตั้งครรภ์แฝดในตอนแรก แต่ทว่าตัวอ่อน 1 ตัวเสียชีวิตไปในตอนต้น จึงทำให้อัลตราซาวนด์เห็นตัวอ่อนเพียงตัวเดียว ซึ่ง DNA ของทารกที่เสียชีวิตไปก่อนหน้านี้ อาจทำให้ผลผิดปกติได้

สาเหตุจากมารดา

• • Maternal aneuploidy (e.g., 47,XXX) คือ มารดามีโครโมโซม X เกินมา 1 ตัว

• • Maternal mosaicism (e.g., 45X/46XX) คือ มารดามีการขาดหายของโครโมโซม X ในบางเซลล์ (Mosaicism)

• • Maternal copy number variations (e.g., subchromosomal duplications or deletions, including 22q11.2 microdeletion carriers) มารดามีโครโมโซมผิดปกติบางส่วน

• • Maternal neoplasms (benign or malignant) มารดามีเนื้องอกในร่างกาย ไม่ว่าจะเป็นเนื้องอกปกติ หรือมะเร็ง

• • Prior organ transplant มารดาเคยได้รับการผ่าตัดปลูกอวัยวะ อาจแสดงผลตรวจว่าได้ทารกเป็นเพศชาย ถ้าอวัยวะที่ได้นำมาปลูกถ่ายให้มารดาเป็นของเพศชาย

การนำเลือดของมารดา มาตรวจหา DNA ของบุตรที่ลอยอยู่ในเลือดของมารดานั้น ทำให้โรคประจำตัวของมารดาสามารถทำให้ผลการตรวจผิดปกติได้ และในทางกลับกัน ผลที่ตรวจออกมาผิดปกติ ก็อาจจะบ่งชี้ถึงโรคของมารดาที่ไม่เคยตรวจพบมาก่อนเช่นกัน

ผลของโรคประจำตัวของมารดาที่ส่งผลต่อความแม่นยำในการตรวจ NIPT, NIPS หรือ NIFTY

บางครั้ง การส่งเลือดของมารดาเพื่อตรวจ NIPT, NIPS หรือ NIFTY นั้น อาจจะไม่สามารถแปลผลได้ และในใบรายงานผลจะแจ้งว่า “No call” ซึ่งเป็นผลมาจากการที่มี DNA จากรกลูกอยู่ปริมาณน้อยเกินกว่าที่จะแปลผลได้อย่างถูกต้อง (โดยปกติจะต้องมีปริมาณส่วน DNA ของลูกอย่างน้อย 4% จึงจะสามารถแปลผลได้) และจำเป็นต้องมีการตรวจเลือดซ้ำอีกครั้ง หรือสองครั้ง ทั้งนี้ สาเหตุที่ทำให้เกิด “No call” มีดังนี้

1. มารดาน้ำหนักตัวมาก, เป็นโรคอ้วน

โรคอ้วนนั้นมีความเกี่ยวข้องกับการอักเสบในร่างกาย และเพิ่มการหมุนเวียนของเซลล์ในเนื้อเยื่อไขมัน มีการศึกษาแบบ case-control เปรียบเทียบระดับ cfDNA ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคอ้วนและหญิงตั้งครรภ์ที่ผอม พบว่าหญิงที่เป็นโรคอ้วนมีการสลายของเซลล์มากกว่า ทำให้ปริมาณ cfDNA ของมารดาเพิ่มขึ้นมากกว่าถึงประมาณ 2 เท่า ซึ่งก็จะทำให้ % cfDNA ของทารกลดลง และทำให้ผลออกมาเป็น “No call” ได้

ในการศึกษาทางคลินิกของผู้หญิงจำนวน 1949 ราย ที่ได้รับการตรวจ NIPT พบว่าน้ำหนักของมารดามีความสัมพันธ์กับสัดส่วนของ DNA ของทารกในครรภ์ต่ำอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งหากมารดามีน้ำหนักตัว 60 กิโลกรัม จะมีโอกาสเกิด “No call” <1% แต่ถ้ามารดาหนัก 160 กิโลกรัมขึ้นไป จะพบ “no call” ได้สูงกว่า 50% เลยทีเดียว

2. โรคแพ้ภูมิตัวเอง หรือโรคพุ่มพวง หรือ SLE

โรคแพ้ภูมิตัวเองนั้น ทำให้ร่างกายมีการสร้างและสลายตัวของเซลล์เพิ่มขึ้น และผู้ป่วยโรคลูปัส / โรคพุ่มพวง (SLE) นั้นมีการเพิ่มขึ้นของ cfDNA ของมารดา จากการศึกษาเมื่อเร็ว ๆ พบว่ามีความผิดปกติของ cfDNA ในพลาสมาผู้ป่วยโรคลูปัส / โรคพุ่มพวง (SLE) ทำให้ cfDNA นั้นมีขนาดสั้นลง มีความเปลี่ยนแปลงในการแสดงตัวของ cfDNA และเกิดภาวะ hypomethylation ได้

ดังนั้น ควรใช้ความระมัดระวังเมื่อตีความผลลัพธ์ของ NIPT ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคอ้วน หรือเป็นโรค SLE

มีรายงานผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ที่มีโรคแพ้ภูมิตัวเองอย่างรุนแรง (รวมถึงภาวะเกล็ดเลือดต่ำอย่างรุนแรงและภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ) หลังเจาะตรวจ NIPT พบว่าได้ผล “No call” เนื่องจาก %DNA ทารกในครรภ์ต่ำ แต่เมื่อโรคของมารดาดีขึ้น การตรวจ NIPT ครั้งที่สามก็ประสบความสำเร็จ และได้ผลที่ตรงกับการตรวจด้วยการเจาะน้ำคร่ำ

อิทธิพลอื่น ๆ ของมารดาต่อ %DNA ของทารกในครรภ์

มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติอื่น ๆ ของปัจจัยของมารดาที่มีต่อ %DNA ของทารกในครรภ์ รวมถึงเชื้อชาติ, การสูบบุหรี่ และโรคความดันโลหิตสูง (ตารางที่ 2)

ปัจจัยที่มีผลต่อ %Fetal fraction

ปัจจัยที่ทำให้ %Fetal fraction เพิ่มสูงขึ้น

• • อายุครรภ์ ยิ่งมาก %fetal fraction ยิ่งสูง

• • ขนาดความยาวของตัวอ่อนในครรภ์

• • ปริมาณสาร pregnancy-associated plasma protein A (PaPP-A) ในเลือดมารดา

• • ปริมาณสาร beta-hCG ในเลือดมารดา

• • ทารกเป็นดาวน์ซินโดรม (Trisomy 21)

ปัจจัยที่ทำให้ %Fetal fraction ลดลง

• • น้ำหนักตัวมารดา

• • มวลร่างกายของมารดา (BMI)

• • ปริมาตรเลือดของมารดา

• • การตั้งครรภ์แฝด (%Fetal fraction ของทารกแต่ละคนจะลดลง)

• • ภาวะ Mosaicism ของทารก

• • Edward syndrome (Trisomy 13)

• • Patau syndrome (Trisomy 18)

• • ภาวะการตั้งครรภ์ Digynic triploid pregnancy

• • โรคความดันโลหิตสูง

ปัจจัยที่ไม่มีผลต่อ %Fetal fraction

• • อายุมารดา

• • เพศของบุตร

• • ความหนาของต้นคอทารกในครรภ์

• • โรคเบาหวาน

• • โรคไทรอยด์เป็นพิษ

ยาที่มารดารับประทาน ตัวไหนส่งผลต่อการตรวจ NIFTY, NIPT, NIPS บ้าง

ยาบางอย่างของมารดาสามารถรบกวนการทำงานของ NIPT ได้เช่นกัน ได้แก่

เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH)

สำหรับป้องกันหรือรักษาโรคหลอดเลือดอุดตัน เป็นยาที่รายงานว่ามีผลกระทบต่อประสิทธิภาพการทำงานของ NIPT อาจทำให้เกิด “no call” ได้ เนื่องจากตัวอย่างพลาสมาของผู้ที่ใช้ยาดังกล่าวมีสัดส่วนชิ้นดีเอ็นเอขนาดเล็กสูงผิดปกติ ซึ่งยังไม่ทราบกลไกที่แน่นอนว่าทำไม LMWH จึงรบกวนผลตรวจของ NIPT แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อทำการเจาะตรวจซ้ำ ก็สามารถรายงานผลได้ ดังนั้นในมารดาที่ใช้ยาดังกล่าว ควรกำหนดเวลาให้เจาะเลือดห่างจากการใช้ยามากที่สุด

ส่วนข้อมูลยาอื่นๆ ยังมีข้อมูลน้อยมากเกี่ยวกับยา หรือการรักษาอื่น ๆ ที่มีผลกระทบต่อ cfDNA และ NIPT ในปัจจุบัน

การรักษาด้วยอิมมูโนโกลบูลิน (IVIG) ทางหลอดเลือดดำ ไม่มีผลเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญใด ๆ ใน fetal fraction

มารดาได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ (Transplantation surgery)

ผู้หญิงที่เคยได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะจำเป็นต้องได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษก่อนที่จะมีการทำ NIPT เนื่องจากอวัยวะที่ได้รับการปลูกถ่ายจากผู้บริจาคเพศชายสามารถทำให้เกิดการวินิจฉัยที่ผิดพลาดของทารกในครรภ์เป็นเพศชายได้ เนื่องจากการปล่อยลำดับดีเอ็นเอบนโครโมโซม Y ออกมาจากอวัยวะดังกล่าว

ผู้หญิงที่เคยได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด (stem cell) หรือการตั้งครรภ์กับไข่ของผู้บริจาค (donor egg) ไม่ควรตรวจด้วยวิธี single nucleotide polymorphism (SNP) (ได้แก่ Brand Panorama) แต่สามารถตรวจ NIPT ด้วยวิธี random massively parallel sequencing based assays (ได้แก่ Brand NIFTY, NGD NIPS) ได้