การตั้งครรภ์แฝด ในปัจจุบัน มีมากขึ้นเรื่อยๆ เนื่องมาจากมีการใช้เทคโนโลยีช่วยด้านการตั้งครรภ์ เช่น การทำเด็กหลอดแก้ว (IVF, ICSI) นอกจากนี้ ในมารดาที่มีอายุมากก็จะเพิ่มโอกาสเกิดการตั้งครรภ์แฝดได้ง่ายขึ้นด้วย การตรวจดาวน์ซินโดรมครรภ์แฝดเป็นความท้าทายอย่างหนึ่งของการแพทย์ เพราะการตั้งครรภ์แฝดนั้น สามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ได้สูงกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เช่น การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักตัวน้อย เป็นต้น แต่ว่าการตั้งครรภ์แฝดนั้น ไม่ได้เพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์แต่อย่างใด ณ ปัจจุบันมีเทคโนโลยีหลายอย่างที่ช่วยให้การตรวจดาวน์ซินโดรมครรภ์แฝดนั้นแม่นยำ และปลอดภัยมากขึ้น

ในสมัยก่อน การตรวจดาวน์ซินโดรมครรภ์แฝดนั้นทำได้ยาก ไม่ว่าจะเป็นการอัลตราซาวนด์ หรือการเจาะน้ำคร่ำก็ตาม ซึ่งโอกาสเกิดการแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝดจะสูงกว่าครรภ์เดี่ยว แต่ ณ ปัจจุบันการตรวจแบบ Non-invasive prenatal testing โดยใช้เศษของ DNA ของลูกที่ลอยอยู่ในเลือดแม่ (Cell-free fetal DNA : Non-invasive prenatal testing :NIPT) หรือที่เราเรียกว่าการตรวจ นิป หรือ นิฟ หรือ นิฟตี้นั้น มีความแม่นยำที่สูงมากเมื่อเทียบกับการตรวจด้วยอัลตราซาวนด์เพียงอย่างเดียว และไม่มีความเสี่ยงที่จะทำอันตรายต่อทารกในครรภ์

การตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมในครรภ์แฝด มีกี่วิธีที่ใช้บ่อยๆ

การตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมในครรภ์แฝด จะมีความแตกต่างจากการตรวจในครรภ์เดี่ยว และระดับความแม่นยำจะต่ำกว่า (อ้างอิง) โดยหลักๆแล้วจะมีวิธีดังนี้

– การตรวจดาวน์ซินโดรมครรภ์แฝด ด้วยการอัลตราซาวนด์อย่างเดียว

• เป็นวิธีที่มีความแม่นยำในการคัดกรองดาวน์ซินโดรมน้อยที่สุด และความแม่นยำยิ่งน้อยลงไปอีกในกรณีครรภ์แฝด
• หากเลือกได้ แนะนำให้ใช้การคัดกรองด้วยวิธีร่วมด้วยเสมอ

– การตรวจดาวน์ซินโดรมครรภ์แฝด ด้วยสารชีวเคมีอย่างเดียว (Quadruple test)

• ความแม่นยำลดลงกว่าครรภ์เดี่ยวประมาณ 15% (จากความแม่นยำประมาณ 80-85% ในครรภ์เดี่ยว)
• มี false positive สูงกว่า (ตรวจพบว่ามีความเสี่ยงสูง ทั้งๆที่ทารกในครรภ์ไม่ได้เป็นโรค) ทำให้ต้องเข้ารับการเจาะน้ำคร่ำโดยไม่จำเป็น เพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะน้ำคร่ำได้มากกว่า
• การตรวจด้วยการอัลตราซาวนด์ + สารชีวเคมี
  • • การตรวจด้วยการวัดผนังต้นคอ และการตรวจสารเคมี (Nuchal translucency + PAPP-A) ความแม่นยำอยู่ที่ประมาณ 75-85%

– ตรวจดาวน์ซินโดรมครรภ์แฝด ด้วยใช้การอัลตราซาวนด์ผนังต้นคอร่วมกับการตรวจสารชีวเคมีในเลือดในไตรมาสแรก (First trimester screening)

• เป็นการอัลตราซาวนด์ดูความหนาของหนังต้นคอทารก ร่วมกับการตรวจสารชีวเคมีจากเลือดแม่ เพิ่มความแม่นยำขึ้นมากกว่าการอัลตราซาวนด์เพียงอย่างเดียว หรือการเจาะเลือดตรวจสารชีวเคมีเพียงอย่างเดียว
• ข้อจำกัดของวิธีนี้ คือ จำนวนแพทย์ที่ผ่านมาตรฐานการอัลตราซาวนด์ในรูปแบบนี้ในประเทศไทยยังมีน้อย ทำให้การเข้าถึงการตรวจชนิดนี้ยังทำได้ไม่ดีนัก อีกทั้งความแม่นยำยังสู้การตรวจ NIPT ไม่ได้

– การตรวจดาวน์ซินโดรมครรภ์แฝด ด้วยวิธี NIPT (NGD NIPT หรือ NIFTY® หรือ Panorama®️) 

เป็นวิธีหลัก ที่จะนำมาพูดถึงในบทความนี้ เนื่องจากมีประสิทธิภาพ และความแม่นยำสูงมากกว่า 98-99% ในการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมในครรภ์แฝด

มารดาที่ตั้งครรภ์แฝดนั้นก็จะมีเศษ DNA จากรกของทารกลอยอยู่ในเลือดของมารดา (cell-free fetal DNA : Cff-DNA) จึงทำให้เราสามารถใช้เทคโนโลยีด้านโมเลกุลชั้นสูงมาตรวจหาเศษของ DNA ของรกที่หลุดลอยอยู่ในครรภ์ได้ ทำให้สามารถตรวจหาความผิดปกติของโครโมโซมได้ ซึ่งก็เรียกว่าการตรวจ NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) นั่นเอง

ประสิทธิภาพของการตรวจ cfDNA เพื่อคัดกรองความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์ (หรือเรียกว่า การตรวจ NIPT, NIPS) สำหรับ trisomy 21 (ดาวน์ซินโดรม) ในการตั้งครรภ์แฝดนั้นมีความแม่นยำสูงคล้ายคลึงกับที่รายงานในการตั้งครรภ์เดี่ยว และที่สำคัญคือมีความแม่นยำดีกว่าการตรวจคัดกรองด้วยวิธีอื่นๆทั้งหมด 

การเจาะเลือดตรวจ NIPT หรือ NIPS (Non-Invasive Prenatal Testing or Screening) เป็นเทคนิคการวิเคราะห์เศษดีเอ็นเอจากรกของทารกในครรภ์ ที่ลอยอยู่ในตัวอย่างเลือดของมารดา ซึ่งวิธีนี้เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่าเป็นการตรวจที่มีความแม่นยำสูงสำหรับดาวน์ซินโดรม และความผิดปกติที่เกิดจากการขาด-เกินของโครโมโซมในการตั้งครรภ์เดี่ยว รวมถึงสามารถใช้ในการตั้งครรภ์แฝดได้เป็นอย่างดี

งานโดย Gil และ Nicolaides et al, แสดงให้เห็นว่าการตรวจ NIPT สำหรับกลุ่มอาการดาวน์ในฝาแฝดนั้นมีประสิทธิภาพเช่นเดียวกับในครรภ์เดี่ยว ด้วยอัตราการตรวจจับ (Detection rate) 98% และอัตราการวินิจฉัยผิดพลาดเพียง 0.05%

แม้ว่าการตรวจคัดกรองด้วย NIPT เพื่อหาความผิดปกติของโครโมโซมคู่อื่นๆในครรภ์เดี่ยว เช่น คู่ที่ 13 และ 18 จะสามารถตรวจคัดกรองได้แม่นยำสูง แต่เนื่องจาก ณ ปัจจุบัน จำนวนเคสของครรภ์แฝดที่มีความผิดปกติของโครโมโซมคู่ที่ 18 และ 13 มีจำนวนน้อยเกินไปที่จะประเมินความแม่นยำของการคัดกรองความผิดปกติของโครโมโซมทั้งสองคู่ ด้วยวิธีการตรวจ NIPT

การตรวจ NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) ของทารกในครรภ์แฝด มีกี่เทคนิค ข้อดี-ข้อเสียของการตรวจ NIPT แต่ละเทคนิค

การตรวจ NIPT นั้น มีหลายเทคนิค แต่ที่จะนำมากล่าวถึงในบทความนี้ จะเป็นเทคนิคที่นำมาใช้ในประเทศไทย ได้แก่ NGS (Next Generation Sequencing) และ SNP (Single Nucleotide Polymorphism) ซึ่งทั้งสองวิธีจะสามารถตรวจความเสี่ยงของทารกในครรภ์ว่ามีภาวะที่มีโครโมโซมขาด/เกิน เช่น ดาวน์ซินโดรม เอ็ดเวิร์ดซินโดรม พาทัวซินโดรม ได้แม่นยำสูง

การตรวจ NIPT ด้วยเทคนิคต่างกัน ก็จะให้รายละเอียดของผลการตรวจที่แตกต่างกัน เช่น

– การตรวจด้วยเทคนิค NGS (Next Generation Sequencing)

จะให้ข้อมูลที่เป็นภาพรวมของโครโมโซมของทารกในครรภ์ จึงทำให้เห็นภาพรวมของโครโมโซมได้ดีกว่า ตรวจได้หลายความผิดปกติกว่า แต่เนื่องจากเป็นการมองแบบภาพรวม หากพบความผิดปกติ ก็จะทำให้อาจจะไม่สามารถแยกได้ว่า ความผิดปกตินั้นน่าจะเป็นจากโครโมโซมของแฝดคนใด และสามารถระบุได้แค่ว่ามี โครโมโซม Y หรือไม่ ซึ่งถ้าไม่มีโครโมโซม Y ก็จะเป็นแฝด หญิง/หญิง แต่หากพบโครโมโซม Y ก็อาจจะเป็นแฝด ชาย/หญิง หรือ ชาย/ชาย ก็ได้ (ไม่สามารถระบุเพศของแฝดแต่ละคนได้)

– การตรวจด้วยเทคนิค SNP (Single Nucleotide Polymorphism)

ซึ่งเทคนิคการตรวจนี้มีอยู่ในบางแบรนด์เท่านั้น การตรวจด้วย SNP นี้สามารถแยกได้ว่าทารกแฝดในครรภ์นั้น เกิดจากไข่ใบเดียวกัน หรือจากไข่คนละใบได้ ซึ่งในบางกรณีจะช่วยให้แพทย์ได้ทราบถึงว่าจะมีทารกที่อาจมีความผิดปกติเพียงคนเดียว หรือเป็นทั้งสองคนได้ แต่เนื่องจากเทคนิคนี้มีความจำเพาะสูง จึงทำให้ตรวจได้เฉพาะโครโมโซมคู่ที่สนใจจะตรวจเท่านั้น จะไม่ได้เห็นภาพรวมของโครโมโซมทั้งหมด

การตรวจ NIPT ช่วยลดการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝดที่ไม่จำเป็นได้ ลดความเสี่ยงในการเกิดผลแทรกซ้อนต่อครรภ์แฝด

เนื่องจากการตรวจ NIPT มีความผิดพลาดน้อย โดยมีผลของการวิจัยในประชากรผู้หญิง 1,000 คนที่มีครรภ์ตั้งครรภ์แฝดที่ได้รับการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมโดยใช้การทดสอบทางชีวเคมีแบบดั้งเดิม พบว่ามีคุณแม่ตั้งครรภ์จำนวนสูงถึง 50 คนจะถูกรายงานผลว่าทารกในครรภ์นั้นมีความเสี่ยงสูง แต่หากใช้การทดสอบ NIPT จะพบว่ามีเพียงคุณแม่คนเดียวเท่านั้นที่ถูกพิจารณาว่ามีความเสี่ยงสูง ดังนั้นจึงสามารถช่วยลดโอกาสการเจาะน้ำคร่ำที่ไม่จำเป็นลงไปได้มาก และลดความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการเจาะน้ำคร่ำ รวมถึงการแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำได้

ที่มา : International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)

ปัจจุบัน หลายองค์กรทางการแพทย์ แนะนำให้มารดาตั้งครรภ์ตรวจ NIPT เช่น International Society for Prenatal Diagnosis, The American College of Obstetrics and Gynecology เป็นต้น

ครรภ์แฝด มีกี่ประเภท อะไรบ้าง?

ประมาณ 60%-70% ของครรภ์แฝดนั้น เกิดจากไข่คนละใบ และที่เหลือจะเป็นแฝดเหมือน หรือเกิดจากไข่ใบเดียวกัน

แฝดที่เกิดจากไข่คนละใบนั้น เรียกว่า Dizygotic (แฝดไม่เหมือน) และจะเป็นแฝดที่มีรก 2 รก และถุงน้ำคร่ำ 2 ถุง ดังนั้น แฝดดังกล่าว จะไม่มีปัญหาในการแย่งอาหารซึ่งกันและกัน และภาวะแทรกซ้อนจากแฝดดังกล่าวจะน้อยกว่าแฝดที่มีรกเดียวกัน หรืออยู่ในถุงน้ำคร่ำเดียวกัน

แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวกัน เรียกว่า Monozygotic (แฝดเหมือน) การเกิดแฝดชนิดนี้ เกิดจากไข่ใบเดียว แล้วมีการแบ่งตัวออกจากกันตั้งแต่หลังปฏิสนธิ โดยลักษณะของรกและถุงน้ำคร่ำ จะเป็นได้หลายแบบ ถ้าเกิดการแบ่งตัวตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย ก็จะมี 2 รก และ 2 ถุงน้ำคร่ำ (เหมือนกับแฝด Dizygotic) แต่ถ้าแบ่งตัวตอนอายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น ก็อาจจะเป็น 1 รก และ 2 ถุงน้ำคร่ำ , 1 รก และ 1 ถุงน้ำคร่ำ และหากแบ่งตัวช้า ก็อาจจะมีบางส่วนที่ไม่แบ่งแยกออกจากกัน จนทำให้เกิดแฝดสยาม (แฝดตัวติดกันได้) แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวกัน ประมาณ 75% จะมีรกเดียว อีก 25% จะมี 2 รก

การมีรกเดียวนั้น จะเกิดผลแทรกซ้อนได้มากกว่าการมี 2 รก เนื่องจากมีโอกาสที่ทารกในครรภ์จะมีเส้นเลือดในรกที่เกี่ยวพันกัน ทำให้เกิดการแย่งสารอาหาร การถ่ายเทของเลือดไปหากันและกัน และปัญหาอื่นๆได้

โดยปกติ การที่จะแยกว่าครรภ์แฝดนั้นๆมีกี่รก สามารถทำได้ด้วยการอัลตราซาวนด์ในช่วงการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยๆในช่วงไตรมาสแรก แต่ในกรณีที่มารดามาฝากครรภ์ช้า การอัลตราซาวนด์ก็อาจจะบอกได้ยากว่าเป็นรกเดี่ยว หรือ 2 รก

กรณีผลตรวจพบความเสี่ยงสูง ในครรภ์แฝด

เนื่องจากการตรวจ NIPT แม้จะมีความแม่นยำสูง แต่ก็เป็นเพียงการตรวจคัดกรองเท่านั้น หากพบว่ามีความผิดปกติ จำเป็นต้องยืนยันด้วยการเจาะน้ำคร่ำตรวจเสมอ ซึ่งกรณีของครรภ์แฝดก็จะมีความยากในการเจาะตรวจน้ำคร่ำมากกว่าการตรวจครรภ์แฝด และอาจมีผลแทรกซ้อนได้มากกว่า โดยครรภ์แฝดที่ต่างชนิดกัน ก็จะมีวิธีการเลือกเจาะน้ำคร่ำที่แตกต่างกัน เช่น

– ทารกในครรภ์เป็นแฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียวกัน

แพทย์ก็สามารถเลือกเจาะตรวจน้ำคร่ำที่ถุงการตั้งครรภ์ใบไหนก็ได้ (เนื่องจากโครโมโซมของทารกทั้ง 2 เหมือนกัน) หากผลเจาะน้ำคร่ำผิดปกติ ก็แปลว่าทารกในครรภ์ทั้งสองผิดปกติทั้งคู่

– ทารกในครรภ์เป็นแฝดที่เกิดจากไข่คนละใบ และผลตรวจทารกเป็นคนละเพศ

แพทย์สามารถเลือกเจาะน้ำคร่ำตรวจเฉพาะทารกที่ตรวจพบว่ามีความเสี่ยงสูงเพียงคนเดียวก็ได้

– ทารกในครรภ์เป็นแฝดที่เกิดจากไข่คนละใบ และผลตรวจทารกเป็นเพศเดียวกัน

แพทย์จำเป็นต้องเจาะน้ำคร่ำตรวจทารกทั้งสองราย เพื่อยืนยันความผิดปกติ

NIPT เทคนิค SNP สามารถระบุฝาแฝดที่ฝ่อหายไปได้ (Vanishing twins)

อ่านเพิ่มที่นี่ : 7 สาเหตุ ที่อาจทำให้ผลตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรม (NIPS, NIPT, NIFTY) ผิดพลาด

ณ ปัจจุบันการตรวจหาฝาแฝดที่ฝ่อหายไปยังไม่ค่อยมีประโยชน์ทางการแพทย์เท่าใดนัก แต่ก็อาจจะช่วยอธิบายผลที่ผิดปกติที่เกิดขึ้นได้ในบางครั้ง เช่น กรณีที่ทารกในครรภ์ที่ฝ่อไปมีความผิดปกติของโครโมโซม แต่คนที่ยังอยู่ผลตรวจเป็นความเสี่ยงต่ำ ก็อาจจะไม่จำเป็นต้องเจาะน้ำคร่ำในครรภ์ที่ผลตรวจความเสี่ยงต่ำ เป็นต้น

บางเทคนิคการตรวจ ได้แก่ NGS (Next generation sequencing) จะไม่สามารถแยกได้ว่าทารกแฝดในครรภ์นั้น เกิดจากไข่ใบเดียวกันหรือจากไข่คนละใบ ทำให้หากตรวจพบความผิดปกติ ก็จะจำเป็นต้องเจาะน้ำคร่ำตรวจทารกทั้งสองราย เพื่อยืนยันความผิดปกติ

อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าการตรวจด้วยเทคนิค SNP หรือ NGS ก็สามารถบอกความเสี่ยงของทารกในครรภ์แฝดว่าจะเป็นดาวน์ซินโดรมได้ โดยมีความแม่นยำที่สูงกว่าวิธีอื่นๆมาก และมีความปลอดภัยสูง

สรุป

จะเห็นได้ว่า ณ ปัจจุบัน ไม่มีการตรวจวิธีอื่นใดเลยที่จะมีความแม่นยำสูงเทียบเท่ากับการตรวจ NIPT ดังนั้น หากคุณแม่ต้องการตรวจคัดกรองความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์แฝด หรือคัดกรองดาวน์ซินโดรมทารกครรภ์แฝด การเลือกตรวจ NIPT ก็ถือว่าเป็นทางเลือกที่มีความแม่นยำสูงที่สุด

Reference

Benn, P., & Rebarber, A. (2021). Non‐invasive prenatal testing in the management of twin pregnancies. Prenatal Diagnosis, 41(10), 1233–1240. https://doi.org/10.1002/pd.5989