วิธีตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรม ที่นิยมในไทย ณ ปัจจุบัน มีความแม่นยำเท่าไรบ้าง

ปัจจุบันในประเทศไทย มีการตรวจคัดกรองตรวจดาวน์ซินโดรมหลักๆ อยู่ 4 รูปแบบ เรียงตามความแม่นยำมากที่สุด ไปน้อยที่สุด ดังนี้

1. การอัลตราซาวนด์อย่างเดียว ความแม่นยำ 60%
2. การตรวจ Quadruple Marker Test หรือ Quad test ความแม่นยำ 80-85%
3. การตรวจ 1st trimester screening (Ultrasound + เจาะเลือดหาค่า PAPP-A + beta hCG) ความแม่นยำ 79-87%
4. การตรวจ NIPT (Non-invasive prenatal testing) ความแม่นยำ 99.9%

ส่วนการวินิจฉัย จะใช้การเจาะน้ำคร่ำ หรือตัดชิ้นเนื้อรกมาตรวจ ความแม่นยำ 100% แต่เสี่ยงที่จะเกิดผลแทรกซ้อนได้ เช่น แท้งบุตร น้ำคร่ำติดเชื้อ เป็นต้น

รูปภาพ แสดงอัตราความแม่นยำของการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรม วิธีที่นิยมในประเทศไทย

โดยปกติการฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลของรัฐ คุณแม่ทุกท่านจะได้รับการตรวจที่เป็นมาตรฐานฟรี ได้แก่วิธี Quadruple test ซึ่งมีความแม่นยำอยู่ที่ประมาณ 80-85%

(อ่านต่อ : คัดกรองดาวน์ซินโดรมฟรี ทั่วประเทศไทย คืออะไร ใช้วิธีไหน แม่นยำเหรอ?)

คุณแม่ตั้งครรภ์แต่ละราย ก็จะมีความเสี่ยงของการเกิดความผิดปกติของโครโมโซมทารกแต่ละรายแตกต่างกัน โดยหลักๆแล้ว อายุยิ่งมากจะยิ่งมีความเสี่ยงมากขึ้น หากคุณแม่ใส่ใจในเรื่องของความเสี่ยงที่บุตรในครรภ์จะมีความผิดปกติ ก็อาจจะต้องดูว่าการตรวจที่เราได้รับนั้น มีความแม่นยำที่รับได้หรือไม่ และเรารับได้กับความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นได้หรือไม่

(อ่านต่อ : 8 ขั้นตอนในการเลือกการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมให้คุ้มค่า (NIFTY, Quad test, อัลตราซาวนด์ และอื่นๆ)

(อ่านต่อ : ตารางรวมความเสี่ยงทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ตามอายุของคุณแม่ หน้าเดียวจบ ครบทุกอายุ)

เราสามารถตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรม ในคุณแม่ตั้งครรภ์ได้ตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ (เริ่มตั้งแต่ไตรมาสแรก) ไปจนถึงอายุครรภ์ประมาณ 20 สัปดาห์ (ไตรมาสที่สอง) ซึ่งวิธีการตรวจคัดกรอง และความแม่นยำก็จะมีความแตกต่างกัน

หากต้องการตรวจ NIPT
แบรนด์ NIFTY และ NGD NIPS
สามารถคลิกที่นี่เพื่อดูรายละเอียด

ประวัติของวิธีการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมในอดีต ที่ปัจจุบันไม่เป็นที่นิยมในประเทศไทยแล้ว

การตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรก (First-Trimester Screening)

ปัจจุบันมีวิธีตรวจได้ดังนี้

1. เจาะเลือดตรวจ Human Chorionic Gonadotropin (hCG) (ไม่นิยม)

ระดับ hCG ในเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะสูงเป็น 2 เท่าของมารดาที่ตั้งครรภ์ปกติ จึงนำมาใช้ตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ได้

2. Pregnancy-associated placenta protein A (PAPP-A) (ไม่นิยม)

PAPP-A เป็นสารเคมีชนิดหนึ่งซึ่งสร้างมาจากรก โดยจะพบระดับที่สูงขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น แต่ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าต่ำกว่ามารดาที่ตั้งครรภ์ปกติ และประสิทธิภาพของ PAPP-A ในการแยกการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ออกจากทารกปกติจะลดลงหากตรวจคัดกรองในอายุครรภ์ที่มากขึ้น (ยิ่งอายุครรภ์มาก ความแม่นยำจะยิ่งลดลง)

3. Nuchal translucency (NT) (ไม่นิยม)

Nuchal translucency หรือ NT คือน้ำที่สะสมบริเวณด้านหลังต้นคอ (ท้ายทอย) ทารกที่มีลักษณะใส สามารถนำมาใช้ในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์และภาวะโครโมโซมผิดปกติอื่นๆ

โดยพบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของทารกที่มี NT หนาผิดปกติจะมีโครโมโซมผิดปกติ การวัดความหนาของ NT อย่างเดียวประสิทธิภาพจะเท่ากับร้อยละ 64 – 70 ดังนั้นการวัดความหนาของ NT เพียงอย่างเดียวจึงถูกแนะนำให้ใช้เฉพาะการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์ในกรณีการตั้งครรภ์แฝด

4. First trimester screening test (NT + PAPP-A + Beta hCG) ยังใช้อยู่ ณ ปัจจุบัน

คือการอัลตราซาวด์ดูผนังต้นคอ (Nuchal translucency : NT) ที่หนาผิดปกตินี้ ไม่ถือว่าเป็นความพิการของทารกในครรภ์ แต่เป็นเครื่องหมายแสดงถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น โดยสามารถนำมาคำนวณความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ร่วมกับการตรวจ PAPP-A และ hCG ในไตรมาสแรกได้ (combined test) ซึ่งประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์เท่ากับร้อยละ 79 – 87 ซึ่งประสิทธิภาพดีเทียบเท่ากับการตรวจ quadruple marker test ในไตรมาสสอง

โดยพบว่าประสิทธิภาพจะลดลงหากตรวจคัดกรองในอายุครรภ์ที่มากขึ้น (ยิ่งอายุครรภ์มาก ความแม่นยำจะยิ่งลดลง)

การตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสที่สอง (Second-Trimester Screening)

1. Alpha-fetoprotein (AFP) (ไม่นิยม)

ระดับ AFP ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าต่ำกว่ามารดาที่ตั้งครรภ์ปกติ โดยมีความสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้เพียง 20-37% เท่านั้น จึงต้องนำค่าที่ได้จากการตรวจ AFP ไปคำนวณร่วมกับค่าอื่นๆ เพื่อให้ได้ความแม่นยำที่เพิ่มขึ้น

2. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) (ไม่นิยม)

ระดับ hCG ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะสูงเป็น 2 เท่าของมารดาที่ตั้งครรภ์ปกติหากตรวจในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ โดยมีความสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้เพียง 36-49% เท่านั้น ซึ่งหากเอามาใช้ร่วมกับการตรวจ AFP ด้วย (double marker test) จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ 56%

3. Unconjugated estriol (uE3) (ไม่นิยม)

ระดับ uE3 ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าต่ำกว่ามารดาที่ตั้งครรภ์ปกติ 25% โดยมีความสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้เพียง 31-41%

4. Triple marker test (ไม่นิยม)

หลังจากมีการค้นพบว่า hCG และ uE3 สามารถนำมาใช้ร่วมกับ AFP ในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ตั้งแต่ปี 1988 มีการศึกษาวิจัยจำนวนมากศึกษาถึงประสิทธิภาพของ triple marker test นี้ จากการศึกษาของ Wald ในปี 1997 พบว่าหากกำหนดให้ false positive rate 5% triple marker test จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ 69-74%

5. Quadruple marker test หรือ Quad test (นิยม และตรวจได้ฟรีที่โรงพยาบาลรัฐ)

หลังจากมีการใช้ triple marker test เพื่อตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์อย่างแพร่หลาย ก็มีผู้พยายามค้นหาสารชีวเคมีตัวใหม่ที่จะมาเพิ่มประสิทธิภาพให้กับการตรวจคัดกรอง โดยจุดมุ่งหวังให้มี detection rate มากที่สุด ในขณะที่ false positive rate น้อยที่สุด และต้องเป็นสารชีวเคมีที่เป็นอิสระไม่ขึ้นกับอายุมารดาและสารชีวเคมีชนิดอื่นๆ สารชีวเคมีที่พบว่าสามารถนำมาใช้ได้ คือ inhibin A ซึ่งมีรายงานว่าระดับ inhibin A ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าสูงเป็น 2 เท่าของมารดาตั้งครรภ์ปกติ และเมื่อนำมาตรวจคัดกรองร่วมกับ AFP, hCG และ uE3 (quadruple marker test) จะมี detection rate ถึง 80-85% (false positive rate 6%)

การตรวจคัดกรองด้วย quadruple หรือ triple marker test นี้จะตรวจในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ (ดีที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์) เนื่องจากเป็นช่วงอายุครรภ์ที่สารชีวเคมีทั้ง 4 ชนิดมีการเปลี่ยนแปลงตามอายุครรภ์ และมีระดับที่แตกต่างกันระหว่างการตั้งครรภ์ปกติและการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ค่อนข้างชัดกว่าช่วงอายุครรภ์อื่น

อ่านต่อ : คัดกรองดาวน์ซินโดรมฟรี ทั่วประเทศไทย คืออะไร ใช้วิธีไหน แม่นยำเหรอ

อ่านต่อ : ผลตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรม แบบ Quad test (ควอดเทส) ได้ผลว่ามีความเสี่ยงสูง (High risk) ทำอย่างไรดี !

Combined First- and Second-Trimester Screening

นอกจากวิธีข้างต้น ที่ทำในไตรมาสแรก หรือไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ ยังมีอีกหลายวิธี เพื่อเพิ่มความแม่นยำของการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมจากเลือดมารดา ซึ่งต้องเป็นการนำ % ความแม่นยำของการตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรก และไตรมาสที่สองมาทำร่วมกัน เรียกว่า Combined First- and Second-Trimester Screening เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพโดยมีวิธีการต่างๆ ดังต่อไปนี้

1. Integrated screening (ไม่นิยม)

คือการนำผลการตรวจคัดกรองในไตรมาสแรกและไตรมาสสองมารวมคำนวณเพื่อหาความเสี่ยง มีประสิทธิภาพสูงในการตรวจคัดกรองที่ 90-96%

อย่างไรก็ตามข้อจำกัดของการตรวจคัดกรองด้วย integrated screening คือผลการตรวจคัดกรองจะทราบในไตรมาสที่สองเท่านั้น เนื่องจากต้องรอตรวจคัดกรองในไตรมาสสองให้แล้วเสร็จจึงจะสามารถคำนวณความเสี่ยงได้ ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าออกไป และนอกจากนี้ ยังต้องการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการวัดความหนาของ NT

ในกรณีไม่สามารถตรวจวัดความหนาของ NT ได้ อาจตรวจเฉพาะสารชีวเคมีในไตรมาสแรกและไตรมาสสอง (quadruple marker test) แล้วนำมาคำนวณความเสี่ยงรวมกัน เรียกว่า serum integrated screening แต่ประสิทธิภาพจะไม่ดีมากเท่ากับการใช้ NT มาคำนวณความเสี่ยงร่วมด้วย

2. Sequential screening (ไม่นิยม)

คือการตรวจคัดกรองในไตรมาสแรกและไตรมาสสองอย่างเป็นลำดับขั้นตอน โดยเปิดเผยผลการตรวจคัดกรองไตรมาสแรกแก่หญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง เพื่อให้โอกาสในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้เร็วขึ้น ซึ่งเป็นการลดข้อจำกัดจากการตรวจคัดกรองด้วย integrated screening โดยแบ่งเป็น 2 วิธีการดังนี้

a. Stepwise sequential screening

แบ่งกลุ่มหญิงตั้งครรภ์เป็น 2 กลุ่มหลังจากตรวจคัดกรองไนไตรมาสแรกแล้วเสร็จ คือกลุ่มความเสี่ยงสูง และกลุ่มความเสี่ยงต่ำ หญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงจะได้รับคำแนะนำและให้ทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำจะได้รับการตรวจคัดกรองในไตรมาสสองต่อ ซึ่งวิธีนี้มีความแม่นยำที่ 90-95%

b. Contingent sequential screening

แบ่งกลุ่มหญิงตั้งครรภ์เป็น 3 กลุ่มหลังจากตรวจคัดกรองไนไตรมาสแรกแล้วเสร็จ คือกลุ่มความเสี่ยงสูง กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง และกลุ่มความเสี่ยงต่ำ หญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงจะได้รับคำแนะนำและให้ทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด หญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำจะได้รับแจ้งผลและไม่จำเป็นต้องตรวจคัดกรองในไตรมาสที่สองอีก ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงปานกลางจะได้รับการตรวจคัดกรองในไตรมาสสองต่อ

การตรวจคัดกรองด้วย contingent sequential screening นี้มีความแม่นยำประมาณ 88-94%

* Based on a 5% positive screen rate

ตาราง แสดงประสิทธิภาพของการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์ด้วยวิธีการต่างๆ

(ที่มา: ปรับปรุงจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatal diagnosis and fetal therapy. Williams Obstetrics. 23^rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

การตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมที่แม่นยำที่สุด ณ ปัจจุบัน คือการตรวจ NIPT

จากด้านบน จะเห็นได้ว่า การตรวจคัดกรองจากสารเคมีในเลือดของมารดา หรือการอัลตราซาวนด์ หรือการทำทั้งเจาะเลือดและอัลตราซาวนด์ร่วมกัน โอกาสการตรวจพบ ก็สูงสุดเพียงแค่ 65-95% เท่านั้น ซึ่งยิ่งความแม่นยำสูง ก็จะต้องเจาะเลือดหลายครั้ง และต้องอัลตราซาวนด์โดยแพทย์เฉพาะทาง แถมผลการตรวจกว่าจะได้ก็อยู่ในช่วงไตรมาสที่สอง เพิ่มเวลาการรอคอยของคุณแม่

แต่ปัจจุบันมีการตรวจคัดกรองด้วยวิธีใหม่ มีประสิทธิภาพของการตรวจคัดกรองสูงถึงที่ทางการแพทย์เรียกว่า NIPT (Non-invasive prenatal testing) ซึ่งใช้เทคโนโลยีที่เรียกว่า Next Generation Sequencing (NGS) โดยจะเป็นการเจาะเลือดมารดา และหาชิ้นส่วนของ DNA จากรกของทารกในครรภ์ที่ลอยปะปนอยู่ในเลือดของคุณแม่ นำมาวิเคราะห์อัตราส่วน ว่ามีโครโมโซมไหนที่มีอัตราส่วนมากผิดปกติหรือไม่ ซึ่งวิธีนี้มีประสิทธิภาพสูงมากในการคัดกรองดาวน์ซินโดรม และความผิดปกติของโครโมโซมของทารกในครรภ์

เทคโนโลยีการตรวจคัดกรอง NIPT นี้ ณ ปัจจุบันถือว่าเป็นวิธีที่แนะนำ เนื่องจากแม้ว่าราคาอาจจะสูงกว่าการตรวจ Quad test เล็กน้อย แต่

สามารถอ่านรายละเอียดเกี่ยวกับการตรวจ NIPT ได้ที่นี่ : การตรวจสารพันธุกรรมทารกในครรภ์ (Cell-free fetal DNA) คัดกรองดาวน์ซินโดรม

ที่มา :

1. การตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome screening) ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

2. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. Antenatal screening for Down’s syndrome. J Med Screen. 1997;4(4):181-246.