แบบฟอร์มกรอกข้อมูลลูกค้า NIPT

รบกวนขอข้อมูลของคุณแม่ ดังนี้นะคะ

รบกวนขอทราบ ชื่อ นามสกุล ของคุณแม่ตั้งครรภ์ค่ะ *

วัน เดือน ปีเกิด (ค.ศ.) *

เบอรโทรศัพท์ (กรอกเฉพาะตัวเลขก็พอค่ะ ไม่ต้องใส่เครื่องหมาย -) *

ที่อยู่สำหรับเจาะเลือดที่บ้าน (หรือหากต้องการเข้ามาเจาะที่ศูนย์แลปเครือข่ายของเรา สามารถแจ้งไว้ได้เลยค่ะ) *

อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

รบกวนขอ Email คุณแม่หน่อยนะคะ เพื่อจะได้จัดส่งผลตรวจไปให้ด้วยได้ค่ะ

ตอนนี้คุณแม่อายุครรภ์กี่สัปดาห์แล้วคะ *

พอจะทราบวันกำหนดคลอดไหมคะ คุณหมอท่านจะเขียนว่า EDC ค่ะ (หากไม่ทราบสามารถเว้นไว้ได้)

หากเป็นครรภ์แฝด หรือเป็นเด็กหลอดแก้ว รบกวนแจ้งด้วยนะคะ *

ครรภ์เดี๋ยว ตั้งครรภ์ธรรมชาติ

ครรภ์เดี๋ยว เด็กหลอดแก้ว

ครรภ์แฝด ตั้งครรภ์ธรรมชาติ

ครรภ์แฝด เด็กหลอดแก้ว

มีผลเลือดผิดปกติ หรือโรคประจำตัวใดๆหรือไม่คะ? (เลือกได้หลายข้อ)

ไม่มีผลเลือดผิดปกติ / ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ

น้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม

ได้รับยาละลายลิ่มเลือด (ยากลุ่ม heparin เช่น Hibor, warfarin, ฯลฯ)

เป็นคู่เสี่ยงธาลัสซีเมียรุนแรง (หากเป็นพาหะแค่ท่านเดียว ไม่ต้องติ๊กข้อนี้ค่ะ)

อื่นๆ