แบบฟอร์มกรอกข้อมูลลูกค้า NIPT รบกวนขอข้อมูลดังนี้ค่ะ รบกวนขอทราบ ชื่อ ของผู้กรอกข้อมูลหน่อยค่ะ *สามารถกรอกเป็นชื่อนิรนามได้ หากไม่ต้องการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลนามสกุล *สามารถกรอกเป็นชื่อนิรนามได้ หากไม่ต้องการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลเบอรโทรศัพท์ (กรอกเฉพาะตัวเลขก็พอค่ะ ไม่ต้องใส่เครื่องหมาย -) *เช่น 0898888888ที่อยู่สำหรับเข้าไปให้บริการที่บ้าน (หรือหากต้องการเข้ามาเจาะที่ศูนย์แลปเครือข่ายของเรา สามารถแจ้งไว้ได้เลยค่ะ) *เขต / อำเภอ *จังหวัด *รหัสไปรษณีย์รบกวนขอ Email หน่อยนะคะ เพื่อจะได้จัดส่งผลตรวจไปให้ด้วยได้ค่ะรายการตรวจที่ต้องการ *หากไม่แน่ใจว่าต้องเลือกรายการใด สอบถามได้ที่ LINE ID : @HealthSmileกรุณาเลือกตามรายการนี้ตรวจคัดกรองโครโมโซมทารกในครรภ์ (NIPT, NIFTY))ตรวจพิสูจน์ความเป็นบิดา (Paternity test)ตรวจโรคทางเพศ (STDs PCR)อื่นๆ รบกวนขอ ชื่อ - นามสกุลของคุณแม่ตั้งครรภ์หน่อยนะคะเหมือนกับที่กรอกด้านบนถ้าไม่ตรงกับด้านบน รบกวนเลือกข้อนี้ค่ะชื่อ - นามสกุลคุณแม่ตั้งครรภ์ *วัน เดือน ปีเกิดของคุณแม่ตั้งครรภ์ (ค.ศ.) *ตอนนี้คุณแม่อายุครรภ์กี่สัปดาห์แล้วคะ *พอจะทราบวันกำหนดคลอดไหมคะ คุณหมอท่านจะเขียนว่า EDC ค่ะ (หากไม่ทราบสามารถเว้นไว้ได้)หากเป็นครรภ์แฝด หรือเป็นเด็กหลอดแก้ว รบกวนแจ้งด้วยนะคะ *ครรภ์เดี๋ยว ตั้งครรภ์ธรรมชาติครรภ์เดี๋ยว เด็กหลอดแก้วครรภ์แฝด ตั้งครรภ์ธรรมชาติครรภ์แฝด เด็กหลอดแก้วมีผลเลือดผิดปกติ หรือโรคประจำตัวใดๆหรือไม่คะ? (เลือกได้หลายข้อ)ไม่มีผลเลือดผิดปกติ / ไม่มีโรคประจำตัวใดๆน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัมได้รับยาละลายลิ่มเลือด (ยากลุ่ม heparin เช่น Hibor, warfarin, ฯลฯ)เป็นคู่เสี่ยงธาลัสซีเมียรุนแรง (หากเป็นพาหะแค่ท่านเดียว ไม่ต้องติ๊กข้อนี้ค่ะ)อื่นๆรายละเอียดอื่นๆที่ต้องการแจ้งให้บริษัททราบ หรือต้องการปรึกษาคุณหมอเพิ่มเติม (ถ้ามี)ชื่อ - นามสกุล ภาษาอังกฤษ ของผู้สงสัยว่าเป็นบิดา *วัน เดือน ปีเกิด (ค.ศ.) ของผู้ที่สงสัยว่าเป็นบิดาชื่อ - นามสกุล ภาษาอังกฤษ ของบุตร หรือมารดาที่กำลังตั้งครรภ์ (กรณีที่ตรวจพิสูจน์ความเป็นบิดาขณะตั้งครรภ์) *วัน เดือน ปีเกิด (ค.ศ.) ของบุตร หรือมารดาที่กำลังตั้งครรภ์ (กรณีที่ตรวจพิสูจน์ความเป็นบิดาขณะตั้งครรภ์)หากน้องเป็นครรภ์แฝด หรือเป็นเด็กหลอดแก้ว รบกวนแจ้งด้วยนะคะ *ไม่มีพี่น้องฝาแฝด ตั้งครรภ์ธรรมชาติไม่มีพี่น้องฝาแฝด เด็กหลอดแก้วเป็นแฝด ตั้งครรภ์ธรรมชาติเป็นแฝด เด็กหลอดแก้วหากผู้เข้ารับการตรวจ เคยได้รับเลือด หรือ ปลูกถ่ายอวัยวะ หรือ ได้รับ stem cell ภายในช่วง 3 เดือนก่อนการตรวจ รบกวนแจ้งด้วยนะคะ *ไม่เคยเคยได้รับเลือดในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาเคยได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะเคยได้รับ Stem cellรายละเอียดอื่นๆที่ต้องการแจ้งให้บริษัททราบ หรือต้องการปรึกษาคุณหมอเพิ่มเติม (ถ้ามี)รบกวนขอ ชื่อ - นามสกุล และที่อยู่ ของผู้ที่ต้องการตรวจนะคะ (สามารถใช้ชื่อนิรนามได้ค่ะ) *เหมือนกับที่กรอกด้านบนถ้าไม่ตรงกับด้านบน รบกวนเลือกข้อนี้ค่ะชื่อ นามสกุล และ ที่อยู่สำหรับส่งอุปกรณ์เก็บสิ่งส่งตรวจ (หรือหากต้องการเข้ามาตรวจที่ศูนย์แลปเครือข่ายของเรา สามารถแจ้งไว้ได้เลยค่ะ)อาการผิดปกติที่เป็น *ตกขาวผิดปกติ (สี กลิ่น ปริมาณ)คันที่อวัยวะเพศมีแผลที่อวัยวะเพศปัสสาวะแสบขัดอื่นๆหากมีโรคประจำตัว หรือแพ้ยา สามารถเขียนแจ้งไว้ได้เลยนะคะ (ถ้าไม่มีให้เขียนว่าไม่มีค่ะ ❤️) *การส่งชุดตรวจกลับมา สามารถส่งได้ 2 ช่องทางค่ะ สะดวกเป็นวิธีไหนดีคะ? *1️⃣ แจ้ง Admin เพื่อเรียก Messenger เข้ารับชุดตรวจ (รบกวนแชร์ location ให้ Admin ใน LINE เพื่อเช็คพื้นที่บริการ)2️⃣ ส่งชุดตรวจกลับมาเองทางไปรษณีย์ EMS หรือขนส่งเอกชน เช่น Flash, J&T, KEX จะมีส่วนลดให้ 200 บาท3️⃣ เข้ามาตรวจที่ศูนย์ตรวจต้องการติดต่อ สอบถามเรื่องอะไร แจ้งได้เลยนะคะ ทางทีมงานจะรีบติดต่อกลับค่ะ *หากกรอกข้อมูลเรียบร้อยแล้ว สามารถคลิกที่ปุ่มส่งข้อมูลได้เลยค่ะ ส่งข้อมูล{{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}Your submission failed. The server responded with {{status_text}} (code {{status_code}}). Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}{{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}It appears your submission was successful. Even though the server responded OK, it is possible the submission was not processed. Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn More{{/message}}Submitting…
